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Le système de santé en Angleterre


Le National Health Service -  

Le service de santé britannique 

Pour soins médicaux d'urgence en Angleterre, voir Urgences Médicales

Confronté depuis des années à de gros problèmes budgétaires, le service britannique de la santé, le NHS ou National Health Service,  a été un des grands sujets de la campagne pour les élections législatives de 2015 et de nouveau en 2017.  Ce fut même, après le Brexit, le sujet principal des élections législatives de 2019. Tous les partis, à l'exception d'UKIP, promettaient d'en augmenter le budget de fonctionnement et d'améliorer le service.  Confronté à un boum démographique, au vieilissement de la population, et aux traitements de plus en plus chers et sophistiqués, le système de santé va coûter de plus en plus cher dans les années à venir.
   Et puis, en 2020, le système fut mis à rude épreuve par la crise du Covid-19. Au plus fort de la crise, les hôpitaux n'avaient plus de place, et pas assez de personnel. Pour dégager des lits, ils ont renvoyée vers des EHPAD (care homes) de nombreux patients âgés sans pouvoir les tester pour le virus – ce qui a contribué à une explosion de cas du virus, et de décès, dans les maisons pour personnes âgées, propulsant la Grande Bretagne à la première place des pays européens en nombre de décès.   Mais le pic du virus a passé, le service de santé a résisté, et a pu retrouver une nouveau souffle.
  La pandémie du coronavirus a pourtant braqué les projecteurs sur un service de santé avec relativement moins de personnel que les autres pays européens, et bénéficiant d'un budget moindre – rapporté au PNB – que les pays voisins. De nombreuses promesses ont été faites pour mieux assurer son avenir. La réalisation de ces promesses dépendra en partie de la rapidité du retour au normal, ou plutôt à un nouveau normal, après la fin de la pandémie.

Le NHS montre ses forces :  la vaccination anti-covid

La force du NHS et de son personnel s'est démontrée au moment de la campagne de vaccination contre le Covid-19 qui a débuté en décembre 2020. Si le gouvernement a corrigé ses erreurs de tir du début de la pandémie en commandant bien à l'avance et en grande quantité les doses de vaccin contre la pandémie, c'est le service de santé, et non le gouvernement, qui a organisé la campagne de vaccination. Responsables de la logistique et de l'organisation de la campagne, les professionnels de la santé mis le paquet pour vacciner le plus de personnes le plus vite possible. Pour réduire la tâche du personnel médical en activité, déjà surchargé, le NHS a rapidement fait appel aux médecins et infirmières retraités et volontaires, aux étudiants en médecine, à toute personne habilitée à administrer une injection, permettant ainsi au programme de vaccination de démarrer sur les chapeaux de roue.
    Résultat: jusqu'à un demi-million de personnes vaccinées par jour, un programme quatre à cinq fois plus rapide que dans tout autre pays européen par rapport à sa population, et un effondrement rapide du taux d'infection par le Covid en Grande Bretagne qui permettra au pays d'envisager une sortie de crise bien précoce comparé aux autres pays européens. 
    Début janvier la Grande Bretagne comptait aux alentours de 60000 nouveaux cas de Covid par jour: début mars aux alentour de 6000 - une baisse de 90%.

Origines et fonctionnement du National Health Service 

  Le NHS - service public de la santé la Grande Bretagne - est né en 1948, comme pilier du Welfare State, ou Etat Providence, mis en place par le gouvernement Travailliste de l'après-guerre. Ce fut pendant la seconde guerre mondiale que le gouvernement de coalition nationale a demandé à une commission sous la responsabilité de l'économiste et universitaire William Beveridge, de faire le bilan des systèmes de couverture médicale et sociale que existaient dans le pays. Le Beveridge Report a recommandé la mise en place de systèmes nationaux assurant une couverture sociale et médicale pour tous les citoyens "from the cradle to the grave" - du berceau au tombeau.
     
    Au début, le nouveau National Health Service (NHS) offrait une couverture médicale entièrement gratuite pour tous, sans critère de sélection ni de condition de côtisation. Les côtisations forfaitaires payées par tous ceux qui travaillaient (appelées National Insurance contributions)  étaient sensées contribuer essentiellement au financement des allocations sociales, et très peu au financement de la santé.
    Le  service de santé étant financé directement sur le budget général de l'état, et non sur budget particulier, il ne pouvait pas tourner à perte, ni connaître de "trou".  La Grande Bretagne a été ainsi le premier pays au monde à proposer à ses citoyens ce genre de service public de santé entièrement gratuit et ouvert à tous.
     Toutefois, même financé directement par l'état, le système a dès ledépart coûté plus cher que prévu, et il n'a fallu au gouvernement Travailliste que trois ans pour remettre en cause le principe de la gratuité totale. En 1952, le nouveau gouvernement Conservateur a introduit le premier prescription charge, ou forfait par médicament préscrit. La consultation chez le médecin, ainsi que les soins à l'hôpital, sont resté gratuits, mais d'autres services comme les soins dentaires ou opthalmiques sont devenus partiellement payants: dans l'ensemble, cela reste la situation aujourd'hui. Hospitalisation et consultations chez le généraliste gratuites, médicaments, soins dentaires ou opthalmiques payés - dans des proportions variables - par le patient.

   Comme tous les systèmes de santé public, le National Health Service (avec le Scottish NHS et le Welsh NHS) a vu ses coûts exploser au cours des année, en raison du vieilissement de la population britannique et du développement de nouveaux médicaments et de nouvealles formes de traîtement bien plus coûteuses que celles disponibles en 1948. Tous les gouvernements, Travaillistes ou Conservateurs, ont essayé de maîtriser les coûts du système, tout en maintenant ou en améliorant la qualité du service; mais le problème de financement du système reste toujours d'actualité.
     La première restructuration importante du système a eu lieu sous Margaret Thatcher. Considérant que le grand coût du service national fut au moins partiellement dû à sa mauvaise organisation et au manque de sens commercial des fonctionnaires gestionnaires du système, elle a impulsé des réformes mettant en place une administration décentralisée du service hospitalier, et un marché interne qui mettait en concurrence les fournisseurs de service. Contraints de respecter des limites financiers, les NHS trusts ou services régionaux hospitaliers ont souvent limité leurs activités non plus en fonction de la demande des patients, mais en fonction des contraintes budgétaires.
   Les résultats furent prévisibles; d'un côté, le drame des "hospital waiting lists", l'allongement des listes d'attente pour traîtement à l'hôpital, d'un autre côté la réduction de certains traîtements, et enfin un développement de systèmes d'assurance santé privés. Le secteur privé n'avait jamais cessé d'exister, même pendant les premières belles années du NHS; mais pendant les années 1980 il a connu un nouvel essor, les assurances privées offrant, moyennant côtisation, des traîtements de pointe sans liste d'attente. De nombreux employeurs ont commencé à ajouter aux primes offers à leurs employées une couverture médicale privée complémentaire, notamment avec BUPA, société à but non-lucratif qui était déjà, avant la mise en place du NHS, un des grands fournisseurs d'assurance santé du pays.
    A partir de 1997, les Travaillistes ont fait de la consolidation du NHS un des grands axes de leur politique, promettant de revenir sur la marchandisation du service. Une augmentation du budget rendu possible par la bonne santé des finances publiques a permis de poursuivre la réduction des listes d'attente; de nouveaux hôpitaux plus efficaces ont été construits. Mais les coûts de fonctionnement du service sont restés très élevés, et le gouvernement n'a pas pu faire marche arrière; la mise en concurrence des fournisseurs de services médicaux avait réduit les coûts du service, et les gouvernements Travaillistes ne souhaitent pas les augmenter à nouveau.

Dernières évolutions
     Depuis 2010, les gouvernements de coalition Conservateur-Lib-Dem et Conservateur se sont engagés à poursuivre l'amélioration du sytème et à en augmenter le budget.  Le Health and Social Care Act de 2012 a mis en route l'abolition des NHS Trusts et des autorités régionales, et le transfert de la gestion des ressources hospitalières régionales aux medecins eux-mêmes. Le nouveau système doit permettre de faire de sérieuses économies en termes de personnel administratif. Les nouvelles propositions sont très controversées, certains y voyant une transformation fondamentale de la nature du service, voire une privatisation partielle de celui-ci.
    Toutefois, en 2019, malgré une augmentation de son budget, les problèmes du NHS ne cessent d'augmenter. Le rapport praticiens / patients en Grande Bretagne est déjà faible comparé à d'autres pays européens comme la France ou l'Allemagne ou la Belgique, mais les hôpitaux peinent à recruter le personnel dont ils ont besoin, même quand ils disposent du budget nécessaire, ce qui est loin d'être toujours le cas. La crise autour du  Brexit n'arrange pas la situation, car la détermination du gouvernement de limiter l'immigration en Grande Bretagne, qu'elle soit européenne ou d'ailleurs, incite moins de personnels qualifiés  à venir travailler en Grande Bretagne et encourage certains, qui y sont déjà, de penser regagner leur pays d'origine. Les services des urgences restent souvent surchargés, et les délais d'attente s'allongent.

Fonctionnement

Toute personne souhaitant utiliser les services du NHS doit être inscrit auprès d'un généraliste, ou General practitioner (GP). La grande majorité des GP fonctionnent dans des cabinets regroupant plusieurs généralistes. Pour accéder aux services d'un spécialiste, ou une hospitalisation (sauf urgence) un patient doit être envoyé par son GP. Les consultations sont gratuites, mais les GP font peu de visites à domicile, sauf pour des patients qui ne peuvent se déplacer ou sont très malades.
   Sauf en milieu rural, les cabinets des généralistes ont tendance actuellement à évoluer en centres de santé, regroupant plusieurs médecins généralistes, infirmiers et parfois d'autres personnels médicaux ou para-médicaux.
 


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Photo haut de page: Hôpital Reine Elizabeth à Birmingham

Le système de santé britannique est au coeur du Welfare State ou état providence. Il assure un service de santé largement gratuit à tous les Britanniques et aux autres personnes établis en Grande Bretagne.









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Photo haut de page par Tony Hisgett
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